В _______________________________________
                                       (наименование территориального
                                  _________________________________________
                                  управления (отдела управления) социальной
                                  _________________________________________
                                              защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на обеспечение пандусом телескопическим

Я, _______________________________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество заявителя, представителя)
Документ, удостоверяющий личность: вид документа _________________________,
серия документа __________ номер документа _______________________________,
организация, выдавшая документ, ___________________________________________
__________________________________________________________________________,
код подразделения ________________________________________________________
дата выдачи документа ____________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства ____________________________________,
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
контактный телефон _______________________________________________________,
электронный адрес: _______________________________________________________.
прошу обеспечить пандусом телескопическим (нужное отметить "V")
    меня    представляемого мной инвалида    ребенка-инвалида
__________________________________________________________________________.
        (фамилия, имя, отчество представляемого инвалида, ребенка-инвалида)
Дата рождения инвалида, ребенка-инвалида ___________________________________.
Документ,  удостоверяющий   личность   представляемого   инвалида, ребенка-инвалида, вид документа __________________________________,
серия документа __________ номер документа _______________________________,
организация, выдавшая документ, ___________________________________________
__________________________________________________________________________,
код подразделения _________________________________________________________
дата выдачи документа ____________________________________________________.

Адрес   регистрации   по   месту   жительства   представляемого   инвалида,
ребенка-инвалида, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
контактный телефон _______________________________________________________,
Уведомление о принятом решении о постановке на учет либо об отказе в постановке на учет прошу направить следующим способом (нужное отметить "V"):
┌──┐
│    │по почте на адрес______________________________________________________
└──┘
┌──┐
│    │
└──┘на электронный адрес: _________________________________________________

__________________                                                               ___________________
  (дата)                                                                                              (подпись)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(заполняется специалистом Центра)

Заявление гр. _____________________________________________________________
с приложением документов __________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________
Специалист, принявший заявление: __________________________________________
                                                                (Ф.И.О. полностью, подпись)

Телефон для справок _____________________